様式第１２号（第２条関係）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（単独型）
（表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X 番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ フ
リ ガ ナ 住 所
（郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
当該事業所で兼務する他の職種 （兼務の場合のみ記載）
兼務する同一敷地内の他の事業所又 は施設（兼務の場合のみ記載）
事業所等の名称 兼務する職種及 び 勤 務 時 間 等
利用者の推計数 人
従 業 者
区分 専従医師 兼務 専従生活相談員兼務 専従看護職員兼務 専従介護職員兼務
常勤（人） 非常勤（人）
常 勤 換 算 後 の 人 数 （人）
基 準 上 の 必 要 人 数 （人）
適合の可否
区分 専従栄養士兼務 専従機能訓練指導員兼務 栄養士を配置していない場合の措置
常勤（人） 非常勤（人）
基 準 上 の 必 要 人 数 （人）
適合の可否
設 備 基 準 上 の 数 値 記 載 項 目
区分 基準上の必要数値 適合の可否
居 1室当たりの最大定員 人 人以下
利用者１人当たりの最小床面積 ㎡ ㎡以上
食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡ ㎡以上
廊 片廊下の幅 ｍ ｍ以上
中廊下の幅 ｍ ｍ以上
耐火建築物，準耐火建築物の別
主 な 掲 示 事 項
定員 人
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の費用
通常の送迎の実 施地域
１ ２ ３ ４ ５
備 考
協 力 医 療 機 関
名称 主 な 診 療 科 名
名称 主 な 診 療 科 名
名称 主 な 診 療 科 名
名称 主 な 診 療 科 名
添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には，記載しないでください。 ２ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができます。
３ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。
